住院医疗费用报销相关事项
一、城镇职工基本医疗保险
1、城镇职工住院待遇标准一览表
基本医疗统筹支付 | 补充高额保险 | 基本高额两项相加总额 | 公务员补充险年度最高支付限额 | |||||
定点医疗 机构级别 | 起付线 | 住院报销比例 | 年度最高支付限额 | 支付比例（%） | 年度最高支付限额 | |||
在职 | 退休 | |||||||
三 | 700 | 80% | 82% | 13万元 | - | 62万元 | 75万元 | 20万元 |
二 | 500 | 84% | 86% | |||||
一 | 400 | 90% | 92% | |||||
乡（镇）和社区卫生服务中心 | 300 | 86% | 88% | |||||
市外转院、市外异地定居或工作、探亲、出差、旅游 | 1000 | 办理异地就医备案手续本市同等级医疗机构相应减少10%，未办理异地就医备案手续的下降15%。 | ||||||
2、各险种理赔程序（图示）：
二、城乡居民基本医疗保险
1、城乡居民住院待遇一览表
基本医疗统筹支付 | 大病保险 | “基本、大病”两项相加总额 | ||||
定点医疗 机构级别 | 起付线 | 住院报销比例 | 年度最高支付限额 | 支付 比例 | 年度最高支付限额 | |
三 | 700 | 65% | 15万元 | 按“个人自付部分费用”报销（＞1.5万元至6.5万元，可报销60%；＞6.5万元，可报销 | 15万元 | 30万元 |
二 | 400 | 75% | ||||
一 | 200 | 90% | ||||
市外医院、市外异地定居或工作、探亲、出差、旅游 | 900 | 办理异地就医备案手续本市同等级医疗机构相应减少10%，没办理异地就医备案手续的减少15%。 | ||||
2、2022年城乡居民大病保险（二次补偿）起付及报销标准
人员类别 | 起付标准 | 自付费用 | 报销 | |
（一）普通群体 | 个人自付合规费用达1.5万元 | 1.5万元—6.5万元 | 60% | |
＞6.5万元 | 70% | |||
（二） 困难群体 | 1、特困供养人员、孤儿 （即五保人员） | 3000元 |
| 80% |
2、建档立卡贫困人员、低保、 低收入救助对象 | 4500元 |
| 70% | |
三、参保人医疗费用结算
参保人到市内定点医疗机构和市外能联网结算的定点医疗机构就医时，按规定提供居民身份证、社保卡等，符合报销范围的医保费用，已实现联网直接结算，医保报销部分无须垫付。未能联网结算的定点医疗机构就医，参保人先垫付医保报销部分，再向参保地社保经办机构申请报销。
四、异地就医条件
1、转诊才能抢救的危重伤患者；
2、经多次检查会诊，诊断仍不明确的疑难病症；
3、因病情需要做某项检查或治疗，本统筹区无此项设备或未开展此项业务的；方可按参保人异地转诊流程执行。
五、报销期限
1、职工医保：参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起两年内向参保地社保经办机构申报待遇，逾期不予受理。
2、城乡居民医保：参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起至次年7月1日前向参保地社保经办机构申报待遇，逾期不予受理。
六、基本医疗保险住院报销资料及流程
住院参保人零星报销医疗费用报销资料（信息来自社保窗口） | |
职工医保 | 城乡医保 |
办理职工医保住院零星报销需提供以下资料： 1、住院发票原件（医院盖章） 2、费用总清单原件（医院盖章） 3、疾病诊断证明原件（医院盖章） 4、出院记录/出院小结原件（医院盖章） 5、转诊登记表/异地就医登记表 （阳江市内就医不用提供） 6、参保人社保卡原件、复印件 7、参保人身份证原件 8、代办人身份证原件 备注： （1）意外受伤报销需填意外事故伤害承诺书，受伤者签名盖手指印； （2）交通事故需提交“交通事故认定书”复印件； （3）住院时间跨年度需填“跨年度同意书”或发票、清单分年度打印； （4）以上资料需作其他用途的，请自行复印留底。 ★在我院就医未能直报的，需到我院医保办（门诊综合大楼一楼）开具未能直报原因说明，并加盖医院公章。 |
每年7月1日开始不再受理上一年的医疗 费用报销 办理城乡医保住院零星报销需提供以下资料： 1、住院发票原件（医院盖章） 2、疾病诊断证明原件（医院盖章） 3、出院记录/出院小结（医院盖章） 4、住院费用明细清单原件（医院盖章） 5、参保人身份证正面和社保卡正面复印在同1张A4纸上 ★若未办理社保保障卡，请提供患者本人阳江地区的银行卡。 ★若患者为儿童，没有身份证，需提供户口本；没有银行账号，需提供父母任意一人的阳江地区银行卡与身份证和关系证明（出生证） 6、代办人身份证复印件 7、准生证（原件、复印件） 8、出生证（原件、复印件） 9、结婚证（原件、复印件） 10、基本医疗保险意外事故伤害承诺书原件（社保窗口提供） 11、驾驶证（原件、复印件） 12、交通事故需提供交通责任认定书（复印件） |
参保人住院前72小时内门（急）诊医疗费用申报所需资料（信息来自社保窗口） （报销比例：按住院标准，不扣起付线） | |
职工医保 | 城乡医保 |
1、住院发票（复印件） 2、住院疾病诊断证明（复印件） 3、出院记录/出院小结（复印件） 4、《基本医疗费报销计算表》复印件 ★备注：以上资料原件需有医院盖章 5、门（急）诊发票原件（医院盖章） 6、门（急）诊医疗费用明细清单原件（医院盖章） 7、参保人社保卡原件、复印件 8、参保人身份证原件 9、代办人身份证原件 10、转诊登记表/异地就医登记表（阳江市内就医不用提供） （注：社会保障卡如未激活须到卡面所示银行激活使用） |
每年7月1日开始不再受理上一年的医疗费用报销 市内就医住院前72小时内门（急）诊医疗费用申报所需资料： 1、住院发票（复印件） 2、住院疾病诊断证明（复印件） 3、出院记录/出院小结（复印件） 4、《基本医疗费报销计算表》（复印件） ★备注：以上资料原件需有医院盖章 5、门（急）诊发票原件（医院盖章） 6、门（急）诊医疗费用明细清单原件（医院盖章） 7、参保人身份证正面和社会保障卡正面复印在同1张A4纸上 8、代办人身份证（原件、复印件）
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职工生育保险报销相关资料（信息来自社保窗口） | |
申请女职工生育保险待遇 | 申请男职工生育保险待遇（配偶未就业） |
1、阳江市职工生育保险待遇申请表（单位盖章） 2、女职工身份证（原件） 3、计生服务证广东省生育登记证明（原件） 4、婴儿出生证（原件） 5、结婚证（原件及复印件） 6、住院发票原件（医院盖章） 7、药费汇总清单原件（医院盖章） 8、住院诊断证明书原件（医院盖章） 9、出院记录原件（医院盖章） 10、产检发票原件和产检清单原件（医院盖章） 11、《阳江市职工生育保险就医确认表》（盖章） 12、代办人身份证原件 注：请于生育后1年内提交申请，无产检清单的请到医院收费处打印产检清单。 | 1、阳江市职工生育保险待遇申请表（单位盖章） 2、男女双方身份证原件 3、计生服务证/广东省生育登记证明（原件） 4、婴儿出生证（原件） 5、结婚证（原件及复印件） 6、住院发票原件（医院盖章）和住院药费汇总清单原件（医院盖章） 7、住院诊断证明原件（医院盖章） 8、出院记录原件（医院盖章） 9、社保卡/银行卡和身份证正面复印在同1张A4纸上（1式2份） 10、代办人身份证原件 11、申领职工生育保险待遇承诺书（社保窗口提供）
注：无产检清单的，凭产检门诊发票到医院收费处打印清单，请于生育后3年内提交申请。 |
申请职工生育保险待遇（流产） | 女职工生育报销产前检查所需资料（住院已在医院直接结算） |
1、阳江市职工生育保险待遇申请表（单位盖章） 2、身份证（原件） 3、计生服务证广东省生育登记证明（原件） 4、终止妊娠证明（原件） 5、结婚证（原件及复印件） 6、住院发票原件（医院盖章） 7、住院药费汇总清单原件（医院盖章） 8、住院诊断证明书原件（医院盖章）（不满4个月流产的诊断证明书需注明休假天数） 9、出院记录原件（医院盖章） 10、产检发票原件和清单原件（医院盖章） 11、代办人身份证原件 12、《阳江市职工生育保险就医确认表》（盖章） 注：无产检清单的，凭产检门诊发票到医院收费处打印产检清单，请流产3年内提交申请。 | 1、阳江市职工生育保险待遇申请表（单位盖章） 2、产前检查发票及产前清单原件（医院盖章）（如在医院已直报过产检不需要此项） 3、生育保险医疗费用结算表原件或复印件（医院盖章） 4、住院诊断证明书原件或复印件（医院盖章） 5、出院记录/出院小结原件或复印件（医院盖章） 6、计生服务证/广东省生育登记证明（原件） 7、婴儿出生证（原件） 8、本人身份证原件 9、本人结婚证（原件及复印件） 10、代办人身份证原件 11、《阳江市职工生育保险就医确认表》（盖章） 注：无产检清单的，凭产检门诊发票到医院收费处打印清单，请于生育后3年内提交申请。 |
阳春市人民医院医保办
2023年9月1日
